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南城县人工流产对女性的身体和再次妊娠影响
来源:乌鲁木齐西北女子医院 时间:2018-05-11

        21世界的今天,经济飞速发展,人们应其发展要求追求的是快节奏的生活,过去的人流很少,但现在不同了。随着人们生活质量和思想高度的提高,新的问题也随之而来。人工流产这一名词也渐渐的进入人们的视野。

  人工流产是因避孕失败而致意外妊娠,在孕早期人为终止妊娠的一种补救措施。人工流产分为手术流产和药物流产两种。药物流产是采用米非司酮与米索前列醇配伍,两者协同作用终止妊娠;人工流产术是指妊娠时间<10孕周时,采用负压吸引术终止妊娠,≥10孕周时,则采用钳刮术终止妊娠。

  据世界卫生组织(World Health Organization, WHO)报道,全球每年约12 000万例妊娠属于非意愿妊娠,约2000万例人工流产属于不安全流产,可导致每年7~10万例妇女因流产死亡。Bankole等[2]对56个国家的人工流产妇女特征研究后认为,就年龄分布,20~29岁妇女为人工流产高发年龄段(约占50%),<20岁的青少年所占比例各国不等(10%~30%)。在行人工流产术妇女中,未育妇女占多数,且近年来接受人工流产总数,呈上升趋势,其中绝大部分将面临再次生育问题。目前,人工流产对再次妊娠孕期和分娩期母儿的影响,已有较多研究,但对再次妊娠早产的影响,文献报道较少。对人工流产是否增加再次妊娠早产风险,迄今尚存争议。本文旨就人工流产对再次妊娠早产的影响,综述如下。

  1982年,Hogue[3]等对人工流产是否是再次妊娠早产的危险因素展开研究。由此,人工流产与早产的关系受到关注。研究发现[4~8],有人工流产史妇女再次妊娠早产的风险高于无流产史者,且与流产次数有关。Lumley等[7]对澳大利亚一项人口普查结果显示,人工流产与再次妊娠早产相关,且人工流产次数越多,再次妊娠早产相对风险增加1.5至4倍以上,提示人工流产次数越多,再次妊娠早产风险越高。该结果与Zhou等[8]研究结论一致。但也有研究[3, 9]认为,妊娠前3个月人工流产史或1次流产史,并不增加再次妊娠早产风险。人工流产直接导致再次妊娠早产的机制,可能与机械损伤和感染有关。因人工流产时,宫颈被动扩张,可致宫颈不同程度损伤及内口粗糙和松弛,使宫颈内口功能不全而致早产[10];另一方面,人工流产术后,子宫内膜在恢复过程中,有潜在局限性感染、宫颈扩张和松弛致生殖道上行感染机会增加,进而致早产发生率升高[11, 12]。

  Caroline等[13]和Ancel等[14]的研究进一步证实,人工流产史与再次妊娠早产有关,有人工流产史者再次妊娠早期的早产(28~不足32孕周)风险,高于中度早产(32~不足34孕周),且人工流产史与自发性早产明显相关,并呈量效关系,进一步指出2次或2次以上人工流产史,与有指征早产密切相关,其发生早产机制,可能与感染和机械损伤有关。人工流产史可使再次妊娠合并症,如先兆流产、前置胎盘、胎膜早破(premature rupture of membrane,PROM)、胎儿窘迫等发生率增加,间接促使早产风险增加,使早产或医源性早产发生率增高。

  1  人工流产与再次妊娠先兆流产、早产

  先兆流产是指妊娠28孕周前,出现少量阴道流血,常为暗红色或血性白带,无妊娠物排出,之后相继出现阵发性下腹痛或腰背痛。多数学者认为人工流产后再次妊娠先兆流产风险明显增加,主要原因可能是人工流产,尤其是手术流产,是一种创伤性手术,吸刮宫腔可造成子宫内膜损伤,部分患者术后继发感染而致子宫内膜炎,子宫内膜受损可使再次妊娠时蜕膜发育不良,而蜕膜作为受孕微环境,其发育状态与妊娠成功与否密切相关。蜕膜是雌、孕激素最直接的靶器官,雌激素受体(estrogen receptor,ER)和孕激素受体(progesterone receptor,PR)的正常表达,可使蜕膜发育,有利于受精卵着床和妊娠;同时蜕膜可分泌蜕膜催乳素(prolactin,PRL),亦表达催乳素受体(prolactin receptor, PRLR),在促使蜕膜营养化及受精卵着床等方面,起重要调节作用。正常早孕与流产的蜕膜在局部PRL、孕酮(progesterone,P )水平和 PRLR,PR表达比较,差异有显著意义,(P<0.05)。因此,蜕膜发育不良致局部激素水平下降和受体表达不足,可增加再次妊娠先兆流产风险[16]。研究表明[14~17],人工流产史可增加再次妊娠先兆流产发生率,且手术流产组再次妊娠先兆流产发生率,高于药物流产组,而药物流产组又高于初次妊娠组。但Zou等[18]认为,一次人工流产史与再次妊娠先兆流产的发生,无相关性。

  迄今尚无充分证据证明人工流产与再次妊娠早产的相关性。多数学者认为[19~26],先兆流产与早产风险的增加有关,这可能与先兆流产后阴道流血、绒毛膜羊膜间隙破裂和慢性炎症反应促使早产发生有关;另一方面,先兆流产出血所形成血肿,可形成宫内感染的感染源,从而刺激子宫收缩。Jemm等[19]研究发现,妊娠前3个月先兆流产史,可增加早产危险性(RR=2.29,95%CI: 1.4~4.6)。Ajith等[20]进行大样本回顾性分析发现,先兆流产组(n=31 633)较对照组(n=7267)发生不明原因产前出血(OR=1.83, 95%CI:1.73~2.01)及早产风险(OR=1.56, 95%CI:1.43~1.71)明显增加。Batzofin等[21]和Williams等[22]报道,先兆流产组孕妇发生早产(<37孕周)风险是对照组的2倍。但Weiss等[23]认为,在妊娠前3个月,不论少量或大量阴道流血,37孕周前分娩风险显著增加(OR=3.0)。这与Farrell等[24]、Wisborg K[25、Mulik V[26]和Guo[27]的研究究结果一致。而一项纳入6675例妊娠妇女的前瞻性研究显示,不论有无先兆流产症状,超声证实的孕早期子宫内出血,也可增加早产风险[28],此外,前置胎盘也是医源性早产的重要原因。但Strobino等[29]研究发现,妊娠第1期和第2期少量阴道流血与早产无相关性。 Che等[9]认为,先兆流产经适当休息及保胎治疗后,并不增加早产风险。

  2 人工流产后再次妊娠前置胎盘致早产增加

  妊娠28孕周后胎盘附着于子宫下段,下缘甚至达到或覆盖宫颈内口,位置低于胎先露部,称为前置胎盘。研究表明,人工流产史与再次妊娠前置胎盘发生有关。人工流产可致再次妊娠前置胎盘发生率升高,且次数越多,距再次妊娠间隔时间越短,再次妊娠前置胎盘发生率越高,手术流产组高于药物流产组,而药物流产组与对照组比较,差异无显著意义(P>0.05)。其风险增加的可能机制是,在手术流产过程中,由于多次吸宫或手术操作不当, 特别是负压吸引压力过高,可损伤子宫内膜,如涉及底蜕膜基底层,进而使再次妊娠时底蜕膜发育不全、供血不足,而胎盘为获得足够营养扩大其面积,延伸至子宫下段或覆盖于子宫颈内口,形成前置胎盘。 Barrelt等[30]报道,人工流产使前置胎盘发生率增加7~15倍。Zhu等[31]对妊娠早期有药物(米非司酮)流产史组(n=4673)及无流产史组(n=4690)妇女随诊至分娩发现,两组比较,虽差异无显著意义(P>0.05),但药物流产组前置胎盘发生率是对照组的2倍。Xiao等[32]对1999至2006年4628例孕妇的回顾性分析发现,无人工流产史孕妇前置胎盘发生率最低,随人工流产次数增加,前置胎盘发生率呈明显上升趋势。

  前置胎盘可致妊娠晚期大量出血,而危及母儿生命,是妊娠期的严重并发症之一。前置胎盘患者发生早产的主要原因是反复阴道流血,常合并贫血、抵抗力低下和感染等;此外,前置胎盘反复产前出血,还可致胎儿宫内生长受限 (fetal distress in uterus)、胎儿窘迫等,因此被迫提前终止妊娠而增加医源性早产[33]。文献报道,前置胎盘所致早产发生率为40%~60%,最高可达68.6%[34]。潘勉[35]对142例前置胎盘患者和142例正常妊娠孕妇进行回顾性分析发现,前置胎盘患者产前和产后出血、输血、早产、新生儿体重及窒息比较,差异有显著意义(P<0.05),其中前置胎盘患者早产发生率为50.3%。李艳芳等[34]对172例前置胎盘患者进行研究发现,早产发生率为68.6%。

  3人工流产与再次妊娠胎膜早破、早产

  多数学者认为,人工流产史与PROM发生有关,而PROM又是引起早产的重要原因。人工流产史致再次妊娠PROM和早产的发生机制,迄今尚不明确,但感染是早产型胎膜早破(preterm premature rupture of membranes,PPROM)发生的主要原因, 且与PPROM互为因果。PPROM中,有流产史患者比例较高,且30%~40%与早产有关[37]。这可能与流产或人流致生殖道损伤而继发感染,并在妊娠后引起绒毛膜羊膜炎,使胎膜局部张力下降而破裂有关。人工流产术对子宫内膜的机械性操作,可使蜕膜组织及相应的子宫肌层发育不良,同时机械性操作易致宫颈功能不全。正常情况下,孕妇宫颈内口紧闭,可保证胎膜不受损害。若宫颈内口松弛,随妊娠进展,前羊膜囊楔形入宫颈,此处胎膜受压增大,易发生破裂。胎膜破裂后宫内压力降低、体积缩小,可诱发宫缩。细菌及其代谢产物,一方面产生磷脂酶A2,使蜕膜、绒毛膜和羊膜细胞释放花生四烯酸,致前列腺素合成增加;另一方面诱导细胞免疫产生细胞因子,激发局部环加氧酶活性,增加前列腺素合成和释放,从而诱发宫缩致早产。此外,PROM可致羊水过少、感染和胎儿窘迫等,使医源性早产发生风险明显增加。

  Buchmayer等[36]对瑞典人群(n=601 833)采用Logistic回归模型评估发现,有流产史患者中,PROM及32孕周前早产风险升高。Conde-Agudeloa等[38]回顾性分析拉丁美洲258 108例初产妇末次人工流产与再次妊娠时间和妊娠结局的关系发现,末次人工流产与再次妊娠时间间隔小于6个月,则PROM和早产发生率较末次人工流产与再次妊娠时间间隔为18~23个月高。Duan等[39]对286例PROM性早产新生儿结局的临床分析发现,既往有流产史者为102例(35. 66%)。Tian等[40]对1495例早产儿早产原因及其预后临床分析发现,PROM是引起早产最主要的原因,占早产总数的38.9%。

  4人工流产与再次妊娠胎儿窘迫、早产

  胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒,从而危及其健康和生命的综合症状,是围生儿病残、死亡的重要原因,发病率为2.7%~38.5%。研究发现[41, 42],人工流产史与再次妊娠胎儿窘迫发生率增加有关。人工流产致再次妊娠胎儿窘迫风险增加,可能因人工流产术时不能直视进行,难免会使子宫壁受机械性损伤。受损伤子宫内膜和肌层反应性修复,结缔组织增生,纤维疤痕组织形成,降低子宫缩复功能,子宫内膜损伤和引发炎症,使再次妊娠时蜕膜发育不良,胎盘为获得足够营养扩大其面积,向下扩大和延伸形成前置胎盘,或造成胎盘粘连和血液循环障碍,引起胎盘发育及功能不全。胎盘是母体及胎儿间血、氧和营养物质的输送通道,交换功能受损,如功能障碍,可致胎儿宫内缺氧和发育迟缓。而胎盘发育异常(如胎盘过大)、胎盘附着异常(如前置胎盘)、胎盘早剥等,是造成胎盘交换功能受损的主要病因,因此人工流产后并发症,如前置胎盘、胎盘早剥、PROM等,均可致胎儿窘迫发生率增加。曹泽毅等[41]认为,妊娠期胎儿窘迫与人工流产关系密切。Zhao等[42]进一步研究发现,人工流产史组较对照组胎儿窘迫发生率增高,且差异有显著意义(P<0.05),提示人工流产会增加胎儿窘迫等并发症发生。但Kulier等[43]一项系统评价发现,药物流产是安全且有效的,但胎儿窘迫发生率与末次终止早期妊娠与本次妊娠间隔时间有关。

  胎儿窘迫一旦确诊,须立即消除引起胎儿缺氧因素,改善胎儿供氧,提高胎儿对缺氧耐受和氧利用率,必要时终止妊娠。胎儿窘迫可致剖宫产率及医源性早产激增。Gentile等[44]报道,意大利1977至1989年因胎儿窘迫导致的剖宫产率从6%增长至29%。唐萍等[45]对233例医源性早产研究发现,医源性早产在早产中所占比例为49.36%,其中胎儿宫内窘迫、PROM居医源性早产前2位,其次为前置胎盘等。

  此外,行人工流产术时患者年龄、次数均与早产发生率有关。Voigt等[46]对247 593例妇女进行回顾性分析发现,早产发生率仅与28~30岁年龄组有统计学意义,有1次或≥2次人工流产史者,再次妊娠时早产发生率分别为7.8%和8.5%,而对照组为6.5%,人工流产组较对照组增加20%~30%,且早产风险随人工流产次数增加而升高。Caroline等[13]研究也证实这一结果,并发现早产风险增加与人工流产次数呈正相关,与妊娠时母亲年龄呈负相关。

  综上,人工流产史既与再次妊娠早产直接相关,又与再次妊娠时先兆流产、前置胎盘、PROM、胎儿窘迫等并发症密切相关,且并发症可间接增加早产及其风险。人工流产次数及末次人工流产后与再次妊娠的间隔时间,也与早产相关。药物流产对再次妊娠早产的影响是否较手术流产低,迄今仍存分歧。对于目前非意愿妊娠发生率仍较高的情况下,应积极做好避孕宣教,避免不必要的人工流产,并加强人工流产后再次妊娠的孕期保健知识宣传,降低早产及早产儿发生率。

  人流虽然达到了不生育的目的,但同时,对女性的身体和生理危害都是不可忽视的一个方面。所以,在准备人流的之前,要进行充分的考虑,避免得不偿失。

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